脊髓损伤对于一个人来说,几乎是致命的。本来一个活蹦乱跳的人突然双下肢就不能动了。这叫截瘫。如果是颈椎损伤,四肢就不能动了,这叫四肢瘫。一个年富力强、顶天立地的汉子,转瞬间竟会成为家庭的负担、社会的负担,成为需要家人和社会帮扶的对象。这个事实,你能接受得了,还是我能接受得了,反正病人是接受不了。那么有没有补救的措施呢?能不能救病人于水火之中,让病人看到一线希望呢?这个问题的答案只有一个,就是“康复”。 我们知道中枢神经系统损伤是不能再生的,特别是脊髓损伤,断了就是断了,是无法再生的。那么既然如此,脊髓损伤后做康复又有什么用呢? 康复的目的只有一个;;就是改善患者的全身状态,提高生活质量。 我们知道:不管是脊髓的那个阶段损伤,都有一部分患者是不完全损伤,这部分患者在有经验的康复医师指导下,经过一段较长时间的艰苦的康复训练,许多人都可以恢复一定的行走能力。 而对于那些完全性损伤的病人,我们的责任就是要减少患者的并发症,提高生活质量,让病人借助支具和轮椅,达到生活自理,从此不再连累家人,或很少连累家人,自己能做的事,全部由自己来做,甚至可以从事一些轻工作,重新融入社会,回到家庭、工作和学习中去。 脊髓损伤后,患者除了肢体不能动以外,还会出现许多并发症,譬如:肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松、异位骨化、深静脉栓塞、肺部感染、泌尿系感染、泌尿系结石、排便障碍、排尿障碍、褥疮等等。高位损伤的患者,会出现反射性膀胱,有了尿留不住,出现小便淋漓,尿不尽,最终使膀胱变小,并且还会出现尿路结石等并发症。。低位脊髓损伤的患者属于无力性膀胱,有尿尿不出来,需要借助腹肌或外力,才能将尿排出。这种病人如果长期尿排不净,还会影响到肾脏的功能,从而危及生命。如果是女性,还会因经常使用腹肌的力量,导致子宫脱垂等并发症的出现。 颈随损伤的病人虽然损伤比较重,当只要损伤在颈7以下,经过正规的康复治疗均可以达到生活自理的目的。但是更高位的颈随损伤,特别是颈5以上损伤的病人症状就会较重些。由于这些病人失去颈交感神经的支配,容易产生自主神经过反射等并发症。比如血压会突然升高,或者突然下降,心律出现异常,用降压药,抗心律失常药不管用。体温升高,用退烧药也不管用等等。所以这些病人即使是住院治疗,也只有在康复医师的参与下,才会获得好的结果。 有人把脊髓损伤的康复看作是不可能。以为只要是脊髓损伤了就没治了。其实,这方面的工作大有可为。作为康复医师,我们希望每一个患者都能够在自己的治疗下获得康复,最起码也要获得最大限度的生活自理。病人来了以后我们会对病人做各种各样的康复评定,找出病人脊髓损伤的平面在那里,看看是完全损伤,还是不完全损伤,看看有哪些并发症,从而制定出切实可行的康复治疗方案,并且告诉患者康复的预期会达到怎样的一个结果,使患者对自己的病明明白白,让病人建立起战胜疾病的信心,配合医生达到最佳的治疗效果。 其实,我们在新闻报道里也能看得到,比如:体操运动员桑兰颈 损伤,经过正规的康复训练,还可以做电视体育节目的主持人。我们这里治好的病人更是让人大开眼界。有的不完全颈髓损伤的病人,开始时四肢瘫一点儿都动不了,经过我们一年多的治疗不但可以不用人搀扶的情况下自己行走十几米路,甚至还和家人到外地度假去了。有的颈7不完全损伤的病人开始时坐都坐不起来,经过近一年的康复治疗,已经可以自己迈步了。更多的颈髓、胸髓、腰髓损伤的病人经过系统的康复治疗以后,都已达到生活自理,重新开始新的生活。、 让我们来看看,经过正规康复训练以后,脊髓损伤患者会达到怎样的预后。颈6、颈7损伤的病人可以使用轮椅。颈8至胸1损伤的患者可以驾驶汽车。胸6损伤的患者如果上部背肌功能好,可以带支具扶拐步行。胸12损伤的患者,如果胸部背肌功能好,可以带支具扶拐步行上下阶梯。腰3损伤的患者,可以带短腿支架步行。骶1损伤的患者可以正常步行。、 患者朋友:你了解康复的意义了没有?(山西煤炭中心医院工伤康复科吕志宏)
脑卒中与吞咽障碍过去。人患了脑梗塞、脑出血,有了偏瘫等后遗症,也不知去哪里找大夫,不知道谁能治好这个病。急得团团转。现在好了,多数人都知道有康复这个办法了,也不管大夫的水平怎么样,反正康复治疗了,总比不康复治疗好。不管走路是否画圈,是否好看,反正是能走就行了。但是,这个矛盾解决了,新的问题又出来了。病人不会吃饭,咽不下去,一吃饭喝水就呛咳。这可怎么办?对于病人,没有比家属更着急的了。病人吃不进去,就从鼻饲管进食。时间长了,也觉得不是回事,就把鼻饲管给拔了,但拔了以后,还是喂不进饭去,结果又重新把鼻饲管戴上了。其实,并不一定每个病人的吞咽障碍症状都很重,有的病人经过诱导和科学的训练,还是可以恢复经口吞咽的。但由于许多人这方面的知识欠缺,病人长期不能经口进食,导致废用性吞咽障碍。也有的家属因为家里没有鼻饲管,就尝试着给病人经口进食,但病人真的是吞咽有障碍,饭一进口,就往外吐,要么就是呛咳,久而久之会导致误吸,发生吸入性肺炎之严重并发症,最终危及生命。由于经常呛咳,时间长了“久病床前无孝子”,有的家属就放弃给病人进食了。病人不能进食,营养严重缺乏,电解质紊乱,生命受到影响,没多久就故去了。其实,大多是脑卒中病人的吞咽障碍,经过正确的、科学的康复训练,是可以恢复一定的进食功能的。据有关报道介绍:急性脑卒中患者吞咽障碍的发病率为41%,脑干卒中为51%。吞咽障碍的康复治疗有效率可以达到70%。要想治疗吞咽障碍,首先要了解吞咽的生理。不了解吞咽的过程和机理,就不知道怎样才能治好吞咽障碍,眉毛胡子一把抓,到头来,竹篮打水一场空。正常的吞咽过程分为4个过程,也就是4个相。首先是制备相。是食物被嚼碎并制作成食团的过程。由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭共同完成。其次是口腔相。是食物被压人至咽部的过程。由舌头主动将舌上的食物主动送到口腔后部,然后再压入咽部。第三是咽相。是食物被通过一种反射活动,送至食管的过程。最后是食管相。此阶段食物会通过重力的关系和食管的蠕动,被送至胃部。由此看来,吞咽的过程是一个十分复杂的问题,它由中枢神经系统和第V、VII、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ脑神经和颈丛共同参与完成。所以,吞咽过程的任何一个环节出了问题,都会导致吞咽障碍的出现。也就是说,要想解决吞咽障碍,也不是想当然。要想了解患者的吞咽障碍出现在哪一环节,就必须要做吞咽障碍的评定。最常用的评定方法有才藤荣一法和洼田俊夫法。需要有专业的康复医师来进行评定。另外比较复杂的是摄食-吞咽过程的评估。准备各种各样的食物。开始时使用糊状食物、逐步使用流质、半流质,然后逐步过渡到半固体、固体。开始的数量为1/4汤匙,逐步增加到1.5汤匙。先使用汤匙,再使用杯,到使用吸管。评估的目的是要了解:患者对食物是否有认知障碍。是否有入口障碍。进食和吞咽所需要的时间。是否有送人咽部的障碍。是否有食物经咽部到食道过程中的障碍。如果有湿音或声音嘶哑,应考虑有误吸的可能性。吞咽障碍的治疗包括:行为治疗、基础训练、摄食训练、电刺激等。行为治疗:包括改变吞咽姿势、感觉促进综合训练、改变食物的质地和粘稠度。由于吞咽障碍的原因,常常会在患者咽部残留一些食物残渣。最容易残留食物的地方是会厌谷和梨状窦。在患者吞咽时,改变患者头部或身体的某种姿势,可以去除咽部残留的食物。包括侧方吞咽和转头吞咽、空吞咽与交互吞咽、低头吞咽、从仰头吞咽到点头吞咽。需要在康复医师明确了食物滞留的部位后,才能决定采用何种姿势。这些方法,只能是暂时使用,待生理功能恢复后,再逐渐停用。基础训练:包括:1.周围肌肉的训练。如:唇运动、颌运动、舌运动。2.屏气-发声训练。3.咳嗽训练。4.构音训练。5.呼吸训练。等。需要在康复医师分析病情以后决定如何训练,或教会家属自己完成训练。摄食训练:在进行摄食训练之前,要做感觉促进训练。如用冰冻以后的棉签,划患侧的软腭,刺激其咽反射的出现,用纱布将切好的水果包好,并用一根绳子系好,使水果在口腔里,绳子在口腔外,让病人用后牙进行咀嚼等。摄食时,患者应取躯干屈曲30°,仰卧位,头部前屈,用枕头将患侧肩部垫起。头部歪向健侧。该体位有利于将食团运送到舌根部,减少误吸的危险。喂食者要站在患者的健侧,将食物送人口腔的健侧。喂食时,要选择容易吞咽的食物,要密度比较均一,有适当的粘性,容易变形,不易粘在粘膜上。摄食训练是一项专业性很强的工作,必须要有康复医师的指导才行。电刺激:是吞咽障碍的一种辅助治疗。主要有三个方面;1.进口的吞咽治疗仪,每次治疗需要时间较长,需要备皮,需要患者配合,边做电疗,边做吞咽动作。2.低频电刺激:包括:神经肌肉电刺激、功能性电刺激、经皮电刺激等。3.生物反馈治疗仪。心理治疗:吞咽障碍的患者往往有心理障碍。也许病人仅仅是个吞咽失用,或者是食物感觉失用、口腔感觉减低,或者本身吞咽障碍并不是很严重,从而拒绝进行康复训练,最终不能经口进食,影响到全身和肢体的康复。
谈到早期康复,总是让人有些不痛快。因为理念的不同,常常不被人理解。不但是病人,即使是大夫也并不是都懂得早期康复的重要性。 对于临床大夫,他们的职责是抢救生命,维护健康,至少不要再给病人造成新的损害和新的意外。在这个问题上,任何人都不会有异议。譬如说,脑出血的病人要绝对卧床,施以各种各样的治疗措施,输许多许多的液,隔一段时间再复查一下核磁,或者是CT,看看病灶吸收了没有。如果吸收了许多,不仅大夫高兴,病人家属也高兴。但是,很少有人会想到早期康复,特别是瘫痪病人的康复。。对于脑出血的病人,康复的时间越早越好。生命体征稳定一周以后,就要开始康复治疗。脑梗死的病人,发病三天以后就要开始康复治疗。 下面我来举几个偏瘫和截瘫康复的例子。我亲手治疗过许多瘫痪的病人,疗效好的大多都因为选择了早期康复。我曾经治疗过一个脑出血26毫升的病人,当时病人意识不情,半身一点儿都不能动。由于别人的推介,他选择了发病一周以后就开始康复治疗。经过一对一艰苦地训练,后来病人不仅走路的样子非常接近正常人,而且自己可以开汽车,并且可以一只手开汽车。一只手接手机。另外一个脑梗死的病人,也是半个身子全不能动了,发病后第六天,我就给予了他康复指导,也是经过了艰苦的康复训练,最终也可以开汽车,也可以一只手开汽车,一只手接手机。为了提高康复训练的效果和提高康复治疗的信心,并且共享康复治疗后的喜悦,不仅两位患者和大夫成为了朋友,他们之间也成了好朋友。说到这里,也许让人难以置信,但这毕竟是事实,而且类似的例子并不鲜见,或者可以说是不胜枚举。这些病人的治疗关键,就是选择了早期康复。不过,需要指出的是,早期康复绝不是不顾患者病情,粗暴地施治。而是科学地、循序渐进地、从被动训练逐步过渡到主动训练和有目的的训练。早期康复不是蛮干,不是想当然。 康复医学之所以要强调脑中风病人的早期康复,是基于脑的可塑性和功能重组的理论。以往人们认为神经系统损伤后,神经系统是不可能再生了。所以许多脑中风的病人与身体的功能障碍相伴一生。后来,医学家提出了脑的可塑性理论。就是说,脑损伤后,人体有修复自身的能力,就像身体上的任何一个部位破损后都会自行修复和愈合一样。脑组织也会通过轴突的再生和侧枝的长芽,原先不被利用的组织重新启用等系统内和系统之间的功能重组,来实现患者的部分功能。经过康复训练,虽然许多病人不能够恢复到原先的功能水平,但95%的病人可以恢复行走能力,30%的病人可以恢复轻工作。而实现功能重组的先提条件,就是要做有目的的、选择性的训练。脑损伤后第3至第30天是康复训练疗效最佳的时期。 除了脑中风偏瘫病人的康复要强调早期康复以外,截瘫的病人也强调早期康复。对于许多脊柱骨折、脊髓损伤的病人,不能等到骨折愈合了以后再开始康复,如果等到骨折愈合了才开始康复,就会出现许多诸如骨质疏松、泌尿系感染、深静脉血栓、关节挛缩等并发症,神经系统的恢复也会受到影响。特别强调的是有一部分脊髓损伤的病人并不是完全性损伤,如果能把我时机,早期康复不仅能促进功能的恢复,还可以达到事半功倍的作用。对于脊髓损伤的病人,即使骨折没有愈合,康复医师也会采取许多可行的治疗方法,既促进了神经恢复,也促进了骨折的愈合,还会减少许多许多并发症。有些脊柱良性肿瘤的病人,手术前肢体就不能动了,或者是术后肢体不能动了。康复医生也要分析病人是完全损伤,还是不完全损伤。如果是不完全损伤,早期进行合理的、及时的康复训练,是十分重要的。我们最近收治了一个胸椎脊膜瘤术后的病人,接诊时双下肢不仅没有感觉存在,而且一点儿都不能动。病人手术后十几天,我们就开始了康复训练,经过两个多月的治疗和科学训练,病人现在已经可以自己迈腿了。对于完全损伤的病人也要强调早期康复。因为就是在完全损伤的区域内,也会存在部分功能保留区(ZPP)。也有人认为,脊髓损伤后,之所以下肢会有一定的恢复是因为存在于腰部脊髓中的中枢型发生器结构的作用。 无论是脑损伤还是脊髓损伤,康复训练的作用都是重要的。不仅要强调早期康复,还要强调坚持康复。康复的作用是非常神奇的。美国有位康复医学教授的父亲66岁时得了脑干梗死,经过康复训练获得了行走和生活自理的能力,后来他就开始从事登山运动,77岁登山至9000英尺时死于心肌梗死。随后,这位康复医学教授为他的父亲做了尸体解剖,惊奇地发现他父亲的锥体束中只有3%保留完好,而那97%的部分均有病理改变。可见人的代偿能力有多强,而这种代偿能力的发挥要靠康复训练,特别是早期训练、科学训练。